大和ロータリークラブ市民活動推進助成金応募フォーム
（申込み〆切 2021年12月末日）

下記フォームに入力し、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

申込日 年　 月　 日
団体名 　
代表者名 　
連絡先（メール） 　
連絡先（電話） 　
　【１．申請内容】
（１）助成金の区分 　　 
（２）公的補助の有無 　　 
（３）事業の名称 　
（４）希望する補助金の額 円 【団体 50,000円・個人 30,000円】
　【２．市民活動推進助成金で実施したい事業内容】
（１）事業期間 年　 月　 日 ～ 年　 月　 日
（２）事業の実施体制

実施したい事業の活動場所、活動の拠点、その他事業に協力される人、団体を記載してください。

 活動場所：　　 　　 
拠点となる場所：　　 　  　  　 
（食品を取扱う場合）保健所の許可：　　 　　 
（実際に事業に携わる人、協力団体など）：　　
（３）事業の目的

助成金で実施したい、事業の目的を具体的に記載してください。
（４）事業の内容

助成金で実施したい、事業内容について
・なぜ、この事業を実施したいのか？
・どんな課題を改善するために事業を実施したいのか？
などをふまえ、具体的に事業内容を記載してください。 さらに、事業の先駆性、発展性、新しいアイデア・工夫などもわかりやすく、記載してください。

対象者：　　 　　 
(事業実施の意欲・課題改善・具体的な事業内容)：　　
（５）事業の効果

事業を実施することで、誰に、地域に、どのような効果があるのか、具体的に記載してください。
　【３．市民活動推進助成金で実施したい事業の収支予算等】
　（１）事業収支予算　　※収入には今回の市民活動推進助成金(助成希望額)を入れてください。
収入 項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
収入合計：円
支出 項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
項目： 内容： 金額：円
支出合計：円
　【４．添付書類】
添付書類

※１　会報やちらし、報告書、新聞記事の写し等活動実績のわかる資料を添付してください。資料はＡ４の大きさにそろえてください。
※２　個人枠で応募の方、これから活動をはじめる予定の場合は、添付書類は不要です。

　　
　　
　【５．自己紹介シート】(申請団体・申請者の自己PRを記載してください。)
（１）団体の名称

（個人の場合は氏名）

団体名：
代表者名：
（２）住所

及びホームページ

郵便番号：
住所：
ホームページ：
（３）連絡担当者　及び連絡先 担当者名：
電話：
ＦＡＸ：
e-mail：
住所：
（４）設立年月

(個人の場合は活動開始年月)

設立年月： 年 月　
(法人格取得年月： 年 月）　
（５）設立目的・経緯

※団体が、個人が、活動をはじめる目的、また、はじめた目的を記載してください。
（６）主な活動地域と活動分野

※活動地域、活動されている分野、興味のある分野をチェックしてください。

【主な活動地域】 　　  　
　　（市外の場合、対象地域：）　
【活動拠点】 　　 ・ 　
　　（有の場合、活動拠点：）　
【活動分野】
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　 【】　
（７）活動内容と活動実績

※活動をはじめる場合…これからの活動について、具体的に記載してください。
※活動をはじめている場合…これまでの活動内容と活動実績を具体的に記載してください。

大和ロータリークラブ